SENADO DECIDIRÁ SOBRE TAXATIVIDADE DO ROL

O Senado irá decidir, o projeto de lei que trata da obrigação dos planos de saúde cobrirem tratamentos que não estejam previstos pela Agência Nacional de Saúde (ANS).

Aprovado pela Câmara dos Deputados na quarta-feira (3), o PL 2.033/2022 estabelece hipóteses de cobertura de exames ou tratamentos de saúde que não estão incluídos no rol de procedimentos e eventos da agência.

O objetivo é dar continuidade a tratamentos que poderiam ser excluídos da cobertura dos planos de saúde após a decisão tomada em junho pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) no sentido de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde tem caráter taxativo. As operadoras de saúde estariam, portanto, desobrigadas de cobrir tratamentos não previstos na lista, salvo algumas situações excepcionais.

No Senado, diversos senadores também apresentaram projetos no mesmo sentido, ou seja, ampliar a cobertura da saúde privada. A Comissão de Assuntos Sociais (CAS ) vai debater o tema. A proposta vinda da Câmara tem grande apoio entre os senadores.

Em junho, o Superior Tribunal de Justiça entendeu que o rol da ANS, que indica o que deve ser coberto pelos planos de saúde, é taxativo, e não exemplificativo. Ou seja, os planos só precisam cobrir o que está na lista da ANS.

O projeto, ao contrário, obriga as operadoras a autorizarem tratamentos ou procedimentos prescritos por médico ou dentista, mesmo que não estejam no rol da agência, mas estabelece algumas condições, como que o tratamento ou medicação tenha:

- Eficácia comprovada;

- Autorização da Anvisa;

- Recomendação da Conitec (Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia no SUS);

- Ou de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome internacional e que tenha aprovado o tratamento para seus cidadãos.

Vera Valente, diretora-executiva da FenaSaúde, a Federação Nacional de Saúde Suplementar, que representa os 15 maiores grupos de operadoras do país, diz que a lista da ANS traz segurança para os usuários e que é preciso levar em conta o impacto do projeto nos planos de saúde.

“O conceito do plano de saúde é de mutualismo, ou seja, você administra os recursos dos beneficiários e qualquer coisa que traga insegurança, instabilidade, falta de previsibilidade compromete o sistema como um todo. Por isso que eu insisto: tem que ser uma avaliação criteriosa porque o recurso que está sendo administrado pela operadora é um recurso que vem do bolso de todos os beneficiários da saúde suplementar”, afirma Vera Valente.

A ANS declarou que considera indispensável a análise técnica de cada procedimento antes da inclusão no setor de saúde suplementar.

A agência afirmou que a elaboração da lista leva em consideração todas as informações sobre evidências científicas, segurança, impacto orçamentário e disponibilidade de rede prestadora. E que novas inclusões ainda passam por amplo debate com a sociedade.

A ANS manifestou preocupação com a mudança nas coberturas obrigatórias e alertou que ela pode impactar no valor pago pelos beneficiários.

O que é a razão TISS x DIOPS?

Buscando assegurar a qualidade dos serviços oferecidos pelas operadoras de saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) recebe dados das operadoras e os analisa, formando assim um conjunto de indicadores que compõem o Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS). Um dos mais importantes deles é a Razão de Completude do Envio dos Dados do Padrão TISS, conhecido como Razão TISS.

Um dos mais importantes deles é a Razão de Completude do Envio dos Dados do Padrão TISS, conhecido como Razão TISS.

Afinal, é por meio dele que será avaliado o nível de aderência das operadoras ao Padrão TISS, além de ser uma maneira de assegurar que todos os dados que representam o setor assistencial estão sendo incorporados na base da ANS.

A razão TISS, é uma relação/divisão entre dois fatores: o valor informado em reais dos eventos de atenção à saúde – que são enviados pela operadora de plano privado de saúde à ANS seguindo o Padrão TISS – e o valor em reais dos eventos/sinistros conhecidos ou avisados de assistência à saúde mais o valor da receita de corresponsabilidade cedida, enviados pela operadora no DIOPS

Ao Atualizar as contas de despesas classificadas no DIOPS, é fundamental conferir e comparar o valor que está sendo mencionado no TISS, evitando possíveis equívocos no preenchimento.

Para melhor verificação e acompanhamento das operadoras sobre os dados entendidos pela ANS, a Agência disponibiliza um relatório chamado Batimento TISS x DIOPS. Nele, é possível ver o somatório dos valores incorporados no banco de dados da ANS por trimestre e, assim, fazer o cálculo da Razão entre o Monitoramento TISS e o DIOPS, baseando-se na razão do 4º trimestre do ano-base apurado.

Atuar com transparência nos dados que são enviados à ANS é a maneira mais correta de evitar erros no Monitoramento TISS. Sendo assim, é imprescindível que as informações encaminhadas estejam de acordo com a realidade das demandas assistenciais, ou seja, consiga refletir ao máximo, a realidade da operadora de saúde.

O Monitoramento TISS é uma das etapas de acompanhamento do IDSS, índice que agrega diversos dados e informações de diversas áreas da operadora, da equipe médica, de gestão e dos beneficiários. Quando a operadora compreende e valoriza essas informações, fazendo um acompanhamento contínuo e crítico, abrem-se oportunidade para o melhoramento de diversos processos internos.

Caso a operadora deixe de cumprir com os prazos fixados pela agência, incorre em alguma inconsistência dos dados, ou até mesmo deixar de manter os dados para verificação, a operadora poderá sofrer sanções e multas previstas na RN n.º 489.

IPCA para atualização do capital de referência do CB

Seguindo o que está disposto no art. 3º da Resolução Normativa – RN nº 526, de 29 de abril de 2022, a ANS divulga os parâmetros para a atualização do capital de referência a ser considerado no cálculo do Capital Base (CB) a ser observado pelas operadoras de planos de saúde.

De acordo com a sistemática definida no referido normativo, o capital de referência será ajustado anualmente com base na variação do Índice Nacional de Preços ao Consumidor Amplo – IPCA acumulada entre julho do ano anterior e junho do ano atual e divulgado pela ANS sempre em julho de cada ano. Assim sendo, o capital de referência atualizado deve ser observado pelas operadoras no cálculo do CB, sempre a partir do mês de sua divulgação.

Importante esclarecer que o CB trata-se de uma regra prudencial a ser observada pelas operadoras de planos de saúde, tanto aquelas que pleiteiam sua entrada no setor, quanto aquelas que já atuam, como referência para o patrimônio líquido ajustado a ser mantido. O seu cálculo leva em consideração, além do capital de referência, a modalidade da operadora e sua região de comercialização, independentemente da gestão de sua carteira de beneficiários.