É notório que o compliance no setor da saúde se torna fundamental quando a intenção é manter a credibilidade da instituição frente a sociedade. A prática garante a conformidade com leis e regulamentos, dando mais transparência na gestão, nas relações e, com isso, trazendo mais qualidade e segurança aos pacientes.
Não é raro vermos, por exemplo, nos noticiários, fraudes com Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPMEs). Corrupção envolvendo hospitais, médicos, planos de saúde também não são assuntos incomuns na mídia.
Como um exemplo das tentativas de combater essas situações, no início de 2019, a ANS (Agência Nacional de Saúde) publicou a RN 518, estabelecendo práticas de governança corporativa, gestão de riscos e programa de compliance, facilitando a implementação de controles internos.
De acordo com um estudo realizado pelo IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar) juntamente à empresa PwC Brasil, só em 2016, as fraudes envolvendo hospitais e operadoras de plano chegaram a R$ 20 bilhões. Pacientes fantasmas e faturas superestimadas foram alguns dos atos descobertos.
As desvantagens atingem, também, a população, já que um dos fatores usados para o cálculo de reajuste na mensalidade dos planos é o consumo dos serviços hospitalares.
Nem todos os estabelecimentos praticam isso, mas as informações precisam ser
claras e estar disponíveis para empresas, fornecedores, pacientes e planos de saúde. Um fato comum é, por exemplo, o próprio paciente não ter acesso fácil e detalhado a todos os procedimentos realizados e alegados pelo hospital.
O pagamento de comissões para procedimentos médicos ou o recebimento de prêmios em troca de prescrições médicas de determinado laboratório também são atos que devem ser evitados.
Com relação à RN 518, um dos seus objetivos é mudar a cultura, fundamentando-se na tríade governança, riscos e compliance, com transparência, equidade, prestação de contas e responsabilidade corporativa.
Existem diversas condutas antiéticas ainda encontradas no setor de saúde. O caminho para combatê-las é a adoção de um compliance, exigindo mais idoneidade de todas as partes.
Não basta colocar nos planos a adoção de mais transparências e condutas éticas e esperar que os colaboradores compreendam a importância ou tomem a iniciativa para praticá-las. É por isso que ter um programa de compliance são importantes.