MAIS DA METADE DOS CLIENTES DA FAC CONSULTORIA ESTÃO NAS MELHORES FAIXAS DO MAPEAMENTO DO RISCO ASSISTENCIAL DA ANS

O Programa de Acompanhamento e Avaliação da Garantia de Atendimento consiste em avaliar se os beneficiários de planos de saúde estão tendo suas necessidades de atenção à saúde atendidas de forma adequada e em tempo oportuno.

As faixas de classificação possuem a seguinte escala:

FAIXA	NOTA
Faixa 1 (melhor)	0,7 ≤ Nota ≤ 1
Faixa 2 (intermediária)	0,35 ≤ Nota < 0,7
Faixa 3 (pior)	0 ≤ Nota < 0,35
Faixa Indeterminada (preocupante)	Operadora que, na data de coleta, não possui todos os dados necessários ao cálculo do Mapeamento do Risco Assistencial.

Os clientes FAC CONSULTORIA em sua maioria estão nas faixas 1 e 2. Parabéns aos gestores das operadoras nossos clientes! Continuem contando conosco para colaborar!

SANDBOX REGULATÓRIO DA ANS E PLANOS DE SAÚDE DE MENOR COBERTURA

Recentemente a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a RESOLUÇÃO NORMATIVA ANS Nº 621, de 13 de dezembro de 2024, dispondo sobre as regras para constituição e funcionamento de ambiente regulatório experimental na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A resolução estabelece as regras para a criação e funcionamento de um ambiente regulatório experimental, com o objetivo de permitir testes regulatórios para planos de saúde de menor escopo, o que representa uma iniciativa diferenciada para o setor.

MOTIVO PARA A INICIATIVA DA ANS

A iniciativa visa ampliar e simplificar o acesso dos brasileiros aos planos de saúde, aumentando a oferta e a diversidade de produtos na saúde suplementar e ampliando o alcance desses planos em todo o país, e, segundo a própria ANS, objetivando:

·         Incentivo à inovação na saúde suplementar;

·         Desenvolvimento de novos produtos, serviços, tecnologias e soluções na saúde suplementar;

·         Redução dos custos e do tempo para desenvolver serviços, produtos, tecnologias ou soluções regulatórias;

·         Aprimoramento das normas da ANS;

·         Promoção da competição e redução das barreiras de entrada no setor de saúde suplementar.

PLANOS INACESSÍVEIS

De acordo com expoentes do setor, a discussão não é nova, havendo debates regulatórios e legislativos desde 2016 visando estender o acesso à saúde à parte da população que não possui condições financeiras de arcar com os planos tradicionais. A proposta do ambiente regulatório traz de volta antigas discussões sobre a criação de planos populares, mas levanta questionamentos sobre seus impactos e sua viabilidade, diante da percepção da sociedade em relação às operadoras de planos de saúde.

Segundo informações da ANS, atualmente, 51,5 milhões de brasileiros possuem planos de assistência médica, que garantem acesso amplo a hospitais e profissionais de saúde. No entanto, esse número representa apenas 25% da população, evidenciando que os altos custos dos planos de saúde ainda os tornam inacessíveis para a maior parte da população brasileira.[1]

Somada a essa parcela não abarcada pelos planos de saúde tradicionalmente conhecidos, temos o aumento dos preços dos planos de saúde já existentes, e a alta judicialização para garantia de medicamentos e assistência, o que encarece ainda mais as previsões de preço e custos para introdução de novos produtos no setor. [2]

Há ainda que se considerar o crescimento do mercado de cartões de desconto, que possibilitam que usuários que não conseguem arcar com os custos de um plano regular, tenham acesso a alguns serviços inseridos no escopo dos planos médicos, porém mediante o pagamento de cada utilização ou serviço posto à disposição, por preços relativamente menores.

Essa fatia do mercado vem crescendo significativamente, de forma que as Operadoras, que possuem o know-how da gestão de serviços assistenciais, passam a se mostrar também interessadas em atuar também nesse segmento.

VIABILIDADE E RISCOS

Mas as perguntas que fazemos são: há viabilidade para implementação desse tipo de serviço? Quais as vantagens e desvantagens para os envolvidos nesse tipo de contratação?

Atualmente, as operadoras de planos de saúde não podem comercializar, oferecer ou se associar a empresas que disponibilizem esse tipo de serviço, conforme o art. 1º da RN nº 484/2022.

No entanto, uma decisão de 02/10/2023, do ministro Herman Benjamin, da 2ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), no acórdão AgInt no AREsp n. 2.183.7040, determinou que é competência de a ANS regular e fiscalizar os cartões de descontos, sob o argumento de que tais produtos se assemelhariam aos planos com coparticipação, tornando irrelevante o fato de os pagamentos serem realizados diretamente pelos usuários.

Diante disso, a iniciativa da ANS com o SANDBOX vem estabelecer uma brecha na regulação para que Operadoras, que já possuem expertise na gestão da saúde, possam, em um ambiente controlado e de testes, realizar experimentos com produtos de menor escopo.

Assim, é plenamente viável a criação de novos produtos cuja cobertura é menor do que a de um plano médico tradicional, para permitir que a parcela da população que não tem acesso aos planos, tenha acesso a alguns serviços, e ainda permitiriam a concorrência com os cartões de desconto. Sob essa perspectiva portanto, é extremamente benéfica para as operadoras, com a comercialização em massa de produto para uma grande parcela da população.

No entanto, a criação de um produto com diversas restrições pode levar o consumidor a buscar o judiciário ao precisar ser atendido em casos de urgência, emergência, ou necessitar de terapias, cirurgias complexas, e medicamentos, por se ver sem a assistência nos momentos mais críticos.

Essa ausência de cobertura na hora em que mais se necessita, portanto, pode levar a um sensível aumento da judicialização, uma vez que a Lei 14.454/22 estabeleceu que o rol de procedimentos da ANS não é taxativo, garantindo que tratamentos essenciais não previstos inicialmente no rol, possam ser cobertos judicialmente, desde que cumpram critérios estabelecidos pela norma.[3]

Essa medida teve como objetivo ampliar a proteção dos beneficiários contra negativas arbitrárias, garantindo maior acesso a terapias e tratamentos fundamentais, mas, no caso dos planos com cobertura reduzida, poderá ter o efeito inverso, ou seja, os consumidores se sentindo prejudicados recorrerão ao Judiciário para garantir tratamentos essenciais, caracterizando aumento na judicialização[4].

De fato, no fim das contas, o judiciário entende a saúde como direito fundamental, vinculado ao direito à vida e à dignidade das pessoas, e, portanto, de maior importância do que as regras contratuais ou regulatórias. Não por outro motivo, como se sabe, a experiência brasileira da judicialização da saúde, demonstra que sempre que há restrição de cobertura, os consumidores recorrem ao Judiciário para garantir tratamentos essenciais, e quase sempre são atendidos em seus pedidos, ainda que não haja previsão na regulação ou no contrato.

IDEC E A AÇÃO CIVIL PÚBLICA CONTRA SANDBOX DA ANS

Nesse contexto, noticiou-se que o IDEC - Instituto de Defesa do Consumidor- ingressou com Ação Civil Pública para questionar regulação que permite planos de saúde com cobertura reduzida, sem acesso a internação e exames mais complexos, alegando que a ANS aprovou a normativa de SANDBOX sem realizar a análise de impacto regulatório e às pressas. [5]

Portanto, o SANDBOX regulatório para oferta de planos com menor cobertura, é importante ao oferecer uma alternativa às Operadoras, e permitir testes controlados, nos quais os riscos são minimizados por medidas de segurança. No entanto, embora aparentemente vantajosa, a implementação de produtos com escopo reduzido exige muita cautela pelas Operadoras, especialmente quando se trata de serviços ou produtos voltados para o consumidor e cujo objeto é protegido pela Constituição no campo dos direitos fundamentais, como é o caso da saúde.

Por fim, o SANDBOX regulatório da ANS pode ser uma ferramenta de inovação e ampliação do acesso à saúde suplementar, com amplas vantagens para o mercado de comercialização de produtos e serviços de saúde, mas sua implementação deve ser realizada com prudência, a fim de evitar um prejuízo não calculado às operadoras, em razão do crescimento da judicialização, agravado pela incompatibilidade da legislação que privilegia o consumidor e a saúde acima da regulação e legislação voltada à saúde suplementar.

[1] http://www.gov.br/ans/pt-br/assuntos/noticias/sobre-ans/ans-propoe-criacao-de-produto-com-consultas-estritamente-eletivas-e-exames

[2] https://medicinasa.com.br/regulacao-planos-saude/

[3] https://www.oabmt.org.br/artigo/1700/sandbox-regulatorio-da-ans-para-planos-de-saude-de-menor-cobertura--riscos-e-impactos

[4] idem

[5] https://revistaoeste.com/saude/instituto-de-defesa-do-consumidor-aciona-agencia-por-testes-com-planos-de-saude-sem-internacao/SANDBOX REGULATÓRIO DA ANS E PLANOS DE SAÚDE DE MENOR COBERTURA

Orientações para agrupamento de contratos

De acordo com a Resolução Normativa nº 565, de 2022, todos os contratos coletivos com menos de 30 beneficiários de uma mesma operadora deverão ser agrupados para fins de cálculo e aplicação do reajuste. Confira abaixo as orientações para agrupamento de contratos coletivos com menos de 30 beneficiários:

1-    A operadora deverá apresentar a informação completa no seu site, de forma a possibilitar que qualquer contratante possa identificar o seu reajuste. Assim, conforme artigo 42º, da RN n.º 565/2022, o percentual de reajuste deverá ser exibido no site segmentado por período de aplicação. Além do percentual é também obrigatória a divulgação dos contratos por ele atingidos, apresentando o código do contrato informado no sistema RPC, e seus respectivos planos, com número de registro na ANS. No caso de sub-agrupamento, além das informações acima, os sub-grupos deverão ser apresentados por tipo de cobertura “sem internação”, “internação sem obstetrícia” ou “internação com obstetrícia”, com o respectivo percentual de reajuste e identificação completa dos contratos. 

2-    O link para as informações acima, deverá estar na primeira página do site da operadora em área destinada ao público em geral, sendo vedado condicionar o acesso às informações somente aos seus contratantes.

3-    As informações sobre o percentual de reajuste do agrupamento devem ser facilmente localizadas e possuir clareza quanto ao tema. Para tanto é importante que a consulta possua tamanho de fonte compatível com as demais utilizadas no site e que o nome da consulta seja de fácil identificação pelo contratante. Verificamos que algumas operadoras utilizam o número da Norma para identificar essa consulta, sem especificação do tema. Entendemos que o número da Norma não é de fácil identificação para o contratante. Portanto, deve-se utilizar a referência ao tema, como por exemplo: Reajuste para contratos coletivos com menos de 30 vidas, ou Reajuste para o agrupamento de contratos coletivos.

4-    As informações dos percentuais de reajuste do agrupamento de contrato, deverão ser mantidas no site. Ou seja, essas informações, inclusive de anos anteriores, deverão estar disponíveis para consulta a qualquer tempo. Sugere-se que o período do reajuste (maio/ano a abril/ano) seja divulgado de forma que o contratante possa identificar de que ano se trata aquele reajuste.

5-    O valor do percentual de reajuste do agrupamento informado no site deverá, obrigatoriamente, ser igual ao valor comunicado no RPC para os contratos com menos de 30 vidas que fazem parte do agrupamento.