Compliance no setor da saúde

É notório que o compliance no setor da saúde se torna fundamental quando a intenção é manter a credibilidade da instituição frente a sociedade. A prática garante a conformidade com leis e regulamentos, dando mais transparência na gestão, nas relações e, com isso, trazendo mais qualidade e segurança aos pacientes.

Não é raro vermos, por exemplo, nos noticiários, fraudes com Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPMEs). Corrupção envolvendo hospitais, médicos, planos de saúde também não são assuntos incomuns na mídia.

Como um exemplo das tentativas de combater essas situações, no início de 2019, a ANS (Agência Nacional de Saúde) publicou a RN 518, estabelecendo práticas de governança corporativa, gestão de riscos e programa de compliance, facilitando a implementação de controles internos.

De acordo com um estudo realizado pelo IESS (Instituto de Estudos de Saúde Suplementar) juntamente à empresa PwC Brasil, só em 2016, as fraudes envolvendo hospitais e operadoras de plano chegaram a R$ 20 bilhões. Pacientes fantasmas e faturas superestimadas foram alguns dos atos descobertos.

As desvantagens atingem, também, a população, já que um dos fatores usados para o cálculo de reajuste na mensalidade dos planos é o consumo dos serviços hospitalares.

Nem todos os estabelecimentos praticam isso, mas as informações precisam ser

claras e estar disponíveis para empresas, fornecedores, pacientes e planos de saúde. Um fato comum é, por exemplo, o próprio paciente não ter acesso fácil e detalhado a todos os procedimentos realizados e alegados pelo hospital.

O pagamento de comissões para procedimentos médicos ou o recebimento de prêmios em troca de prescrições médicas de determinado laboratório também são atos que devem ser evitados.

Com relação à RN 518, um dos seus objetivos é mudar a cultura, fundamentando-se na tríade governança, riscos e compliance, com transparência, equidade, prestação de contas e responsabilidade corporativa.

Existem diversas condutas antiéticas ainda encontradas no setor de saúde. O caminho para combatê-las é a adoção de um compliance, exigindo mais idoneidade de todas as partes.

Não basta colocar nos planos a adoção de mais transparências e condutas éticas e esperar que os colaboradores compreendam a importância ou tomem a iniciativa para praticá-las. É por isso que ter um programa de compliance são importantes.

ANS DIVULGA Resultado Preliminar do Mapeamento do Risco Assistencial relativas ao 1º tri de 2022

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) informa que está disponível para consulta o resultado preliminar do Mapeamento do Risco Assistencial relativo ao 1º trimestre de 2022. A operadora poderá acessar seus dados no documento Prontuário de Resultados - Mapeamento do Risco Assistencial, disponível na Central de Relatórios, em Monitoramento do Risco Assistencial, mediante login e senha.

Importante destacar que o prontuário de resultados sofreu alterações decorrentes do início de vigência dos novos normativos que regulamentam o Monitoramento do Risco Assistencial e Mapeamento do Risco Assistencial: Resolução Normativa – RN nº 479/2022 e da Instrução Normativa DIPRO – IN nº 58/2022.

Vale lembrar que a partir de 2022, o Mapeamento do Risco Assistencial passou a ser composto por indicadores distribuídos em duas dimensões: assistencial e atuarial dos produtos.

Conforme previsto no art. 11 da IN DIPRO nº 58/2022, os questionamentos relativos ao resultado preliminar do Mapeamento do Risco Assistencial poderão ser enviados impreterivelmente até o dia 23/08/2022, não havendo prorrogação.

Plano de saúde é condenado por reajuste de 79% em mensalidade de idosa

O juiz de Direito José Fabiano Camboim de Lima, da 8ª vara Cível de São Paulo/SP, condenou uma operadora de saúde por reajustar em 79% mensalidade de idosa quando ela completou 70 anos. De acordo com o magistrado, ao permitir aumentos descabidos sem anterior previsão contratual, o reajuste aplicado coloca a consumidora em desequilíbrio contratual.

A idosa, beneficiária de contrato de plano de saúde, foi à Justiça contra o reajuste etário imposto pela operadora, quando fez 70 anos. Narrou que o aumento foi ilegal e injusto, pois configura discriminação do idoso. Nesse sentido, pleiteou a declaração de nulidade da cláusula contratual que determinou o reajuste. Em defesa, a operadora de saúde sustentou a regularidade dos reajustes aplicados.

Ao analisar o caso, o magistrado verificou que o contrato celebrado entre as partes "prevê as faixas etárias de reajustes, todavia, não dispõe acerca do percentual de reajuste a ser aplicado, não permitindo que o segurado saiba qual será a variação do valor do prêmio em virtude da mudança de faixa etária".

"O contrato firmado entre as partes está sujeito às normas do CDC, que prevê, como direito básico do consumidor, a modificação das cláusulas contratuais que estabeleçam prestações desproporcionais ou sua revisão em razão de fatos supervenientes que as tornem excessivamente onerosas."

No entendimento do juiz, configura-se abusivo o percentual de reajuste aplicado em virtude do ingresso na faixa etária acima dos 70 anos, por colocar o consumidor em desequilíbrio contratual ao permitir aumentos descabidos sem anterior previsão contratual. "Os reajustes impugnados são abusivos e nulos de pleno direito", concluiu.

Por fim, o juiz julgou procedente o pedido para declarar nulo o reajuste aplicado, devendo aplicar-se apenas os reajustes anuais autorizados pela ANS.